在最近的医院，享受更优质更便捷的医疗服务
“三医联动”让瑞安医共体改革“实锤”落地
■记者 苏盈盈 通讯员 蔡文
看得起病，治得好病，是老百姓最朴实的心声所在。医共体改革，让这份心声得到回响，一张多维度、长纵深的医疗服务结构网络正在织起瑞安人的健康之梦。
医共体改革，是指在县域内组建若干个以县级医院为龙头、其他若干家县级医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位的医疗服务共同体。
一年多来，我市以县域医共体省级试点为载体，走出了“医保驱动，医疗医药联动”的路径，快速撬动了县域综合医改，有力破解群众看病难、看病贵、看病繁等问题，实现了医保、医疗和群众三方共赢。2018年7月到2019年6月，医保基金支出18.66亿元，增长率较上年下降9.9个百分点，通过医疗服务价格调整实现让利于民1.5亿元，群众就医满意度达95.99%。
在今年4月召开的国家卫健委深化医改新闻发布会上，我市作为全省唯一县级政府代表作医共体改革典型经验介绍。今年8月份，“向使用环节要空间+资金池调控”的医疗服务调价模式，在全省复制推广。
“深化改革只有起点没有终点。”市委改革办负责人说，医共体改革的目标是保障群众看得起病、看得好病，下一步，将在巩固改革成效的基础上，不断将医共体改革推深做实，以改革成果增强群众的满意度和幸福感。
医疗服务能力更全面
构建医疗集团，患者实现“智慧就医”
变化
家住马屿的黄阿婆患有高血压、糖尿病等慢性病，过去都是子女陪同到市人民医院就诊。如今，她在镇里的医院就可以看上专家号。“我参加了城乡医保，在镇里看病的报销比例比市级医院高，真是省时省力又省钱！”黄阿婆说。
市级医院专家定期到卫生院排班坐诊的制度，正是医共体改革的举措之一。为构建“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局，我市在医共体建设中制定分级诊疗病种目录、上下转诊标准和双向转诊程序，总院将40%的专家门诊号源向分院开放，基层转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院；建立“基层首诊”引导机制，明确将60种常见病多发病慢性病纳入基层首诊目录，合理设定不同级别、市域内外医疗机构差异化报销比例，参保人员医保门诊报销比例在基层明显高于市级医院，住院起付标准在基层明显低于市级医院，参保患者在医疗集团内双向转诊的，视为同一次住院，医保按就高的原则只收取一个住院起付标准的费用。对转外就医患者，经医共体转诊的病人，给予比未经转诊最多高10%的报销优惠，有效引导群众就近看病。
数据
今年1月至10月，市人民医院和市中医院医疗服务集团分院门诊339.6万人次，同比增长10.58%，住院9743人次，同比增长7.48%，手术2303人次，同比增长14.81%。群众就医满意度达95.99%，网上预约挂号达73.1万余人次，门诊智慧结算率达78.25%；高峰期挂号排队时间由原来的9分钟缩短到2分钟左右。临床检验中心和病理诊断中心完成检查289.39万余例；心电诊断中心及影像诊断中心完成检查56.5万余人次，消毒供应中心共完成消毒包62.43万余件。
背后
构建“2+20+7”医疗集团，变“单兵行动”为“集团作战”，是医共体改革最直观的诠释。
近年来，我市通过整合全市所有公立医疗机构，构建了以市人民医院和市中医院为总院的“2+20+7”的医共体架构，其中市人民医院医疗服务集团分院20家，市中医院医疗服务集团分院7家。通过打破机构之间壁垒，医共体内床位、设备、专家号源等由总院统一管理、统筹使用。
“集团作战”的医疗架构仅是医共体改革搭建的“骨架”，“有血有肉”成为顺畅运转的关键。看病难，难看病，这是偏远地区群众的无奈。为此，医共体建设要算好民生账、民心账，注重群众看病就医获得感，尤其是要让群众在基层获得更好更方便的医疗服务。
“‘输血’和‘造血’双管齐下，提升基层医疗服务能力。”市卫生健康局副局长谢象岙说，“输血”即安排总院医务人员到分院排班坐诊，在分院开设癌痛、心内、康复科、老年病、眼科、中医综合治疗等联合病房，让老百姓在家门口就能享受上级医院专家的诊疗服务；“造血”即开展统一培训，指导分院开展血透、腔镜、白内障手术等新技术、新项目，同时，不断加强医疗质量检查指导，深化家庭医生签约团队服务，提高分院常见疾病诊治和慢病管理能力。今年1月至10月，专家排班8704个工作日，开展医院管理培训、全科医生模块化培训、技能模拟培训等130多场，受训4000余人次。
近年来，我市以“一切为了病人、一切服务病人、一切方便病人”为出发点和立足点，对挂号、就诊、住院等“关键小事”进行全流程优化升级，开通微信、网站、平台、电话等多种自助预约方式，实行分时段精准预约检查；推广诊间结算、支付宝、微信结算等多样化支付方式，全面支持医保费用实时结算报销，移动终端结算实现政府办医疗机构全覆盖。同时，引进“刷脸机”，实现刷脸就医，解决无卡无身份证患者就诊难题。
此外，建成医共体双向转诊信息平台系统，健康普查中发现的高危人群，可由分院公共卫生人员直接通过信息平台转诊至总院对应科室；分院医生可在平台上直接开具总院大型设备的检查申请单并缴费；完善区域电子病历系统，医疗服务集团内和两个医疗集团之间的诊疗、住院医嘱等信息互通共享、调阅。运行临床检验、影像诊断、心电诊断、病理诊断、消毒供应等5大医学共享中心，实现基层检查、中心诊断、区域互认，医学共享中心出具的检查报告单在全市所有医疗机构均可查阅和打印。启动实施我市历史上最全面、力度最大的基层医疗卫生业务用房大建设，三年改造提升21个基层项目，新建面积14.5万平方米，总投资8.6亿元。打通上联“三甲”通道，与上级医院建立跨区域医联体，拓宽群众就医渠道，提升重点学科诊疗能力。
医保基金支出更有效
变医疗收入为成本支出，激发医院“精打细算”
变化
以白内障诊治为例，过去是按项目付费，根据实际医疗费用结算。实行医保基金总额控制和病种分值付费结算方式后，假设该病种结算分值测算为100分，按每分固定参数75元结算，医院可申请医保支付7500元。如甲、乙两家医院在治疗中分别花费7000元、8000元，那么甲医院盈利500元、乙医院亏损500元。
数据
2018年7月至2019年6月，全市医保基金支出18.66亿元，增长率较去年下降9.9个百分点。其中，职工医保基金支付11.25亿元，增长率较上年下降7.5个百分点；城乡医保基金支付7.17亿元，增长率较上年下降14.4个百分点。
背后
众所周知，医保基金支付方式决定着医疗服务供给模式，县域医共体建设涉及体制机制改革，医保发挥着杠杆轴心的作用。我市紧紧抓住医保多元复合型支付方式改革这个“牛鼻子”，创新建立“总额控制、结余留用、超支分担”的医共体总额包干机制，变“医保病人就医收入”为“医院成本支出”，让医共体自己“点菜”自己“埋单”。
此外，我市率医共体试点城市之先实施总额预算全域化，医保基金包干范围除瑞安市域内公立医院外，还延伸至市域内民营医院、定点药店及市域外医院，明确各项基金支出份额，并从医共体总额预算中列支。这一办法有效推动区域内医共体良性竞争、提升医疗水平，也极大满足了群众多层次就医需求。
“以上一年度基金决算额和调节系数确定下年度预算总额，将年度医保总额打包给医共体，实行‘结余留用、超支分担’，变医疗收入为成本支出，激发医院精细管理、降低成本。”市医疗保障局党组成员徐定横说。
据介绍，过去的医保结算方式，其内在机制是患者越多、病情越重，医生工作量越大、医院效益越好，这必然导致过度医疗。实施医保基金总额包干和按病种分值付费结算方式后，倒逼医疗机构主动控制医疗费用，医保基金支出快速增长的局势得到遏制，有效控制了医保基金风险，促进了医疗资源的合理配置，提高医保基金的支付效率。
徐定横说，举个例子，一个阑尾炎病人，若按照以往单病种医保支付方式，阑尾炎有一个专门的收费标准，但病人在治疗过程中可能会出现一些并发症，如阑尾炎穿孔等，造成费用增加，不能进入单病种支付的范围。新的付费方式是将阑尾炎纳入到一个分组里，实现降低病人支付的费用。
实施多元复合支付方式改革后，医保与医院不再是“猫鼠关系”，而是成为利益共同体。区域内患者治病支出越少，医院医生获益越多，实现医患“激励相容”。此外，医保部门协同医共体控费，帮助切分“基金蛋糕”，明显缓解了按服务项目付费导致的过度医疗问题。
医共体改革，涉及医保、医疗、医药，牵一发而动全身，必须有完善的制度保障才能行稳致远。
在推进医共体改革中，我市主要领导牵头总抓，把县域医共体建设作为省委省政府交给的一项政治任务高位推进，全力办好“关键小事”。定期召开医共体联席会，市政府分管领导具体抓落实。在新一轮机构调整前，提早一年理顺了“三医联动”的管理体制，构建了统一的行政权力分配格局和治理体系。成立医共体管理委员会，统筹履行对医共体的规划、投入和监管等职责。市卫生健康、人力社保、财政、编办等相关部门“自我革命”，赋予医共体充分的管理自主权。制定医共体管委会、卫健部门及医共体三张权责清单，管办分开，各司其职。
医院医药收入更合理
把控药主动权交还医院，提升“治药”精准性
变化
根据医疗机构的就诊记录，70岁的孙老伯患有高血压，觉得头痛到心血管内科门诊就诊，医疗服务价格调整前，门诊检查费、常规心电图检查、CT检查和药费共计208.6元，调价后为166.4元，费用下降42.2元；55岁的李大叔因糖尿病到内分泌科门诊就诊，调价前，糖化血红蛋白测定、血清胰岛素测定和药费共计114.31元，调价后为80.23元，费用下降34.08元；80岁的陈老伯因股骨颈骨折到关节外科住院手术，调价前需手术费用21185元，调价后为13816元，费用下降7369元。
数据
自去年10月我市实施医疗服务价格调整以来，通过调整医共体内部管理，进一步规范诊疗行为，实现让利于民1.5亿元。其中，药品耗材减少使用1.95亿元，药占比较实施前下降4.86个百分点，降幅达12.55%；百元耗材较实施前下降3.11元，降幅达11.04%；医疗服务收入占比达32.79%，较实施前上升5.27个百分点。今年1月至9月，公立医院门诊均次费用同比下降0.47%，百元医疗收入的医疗支出100.98元、同比下降13.26元。
背后
说到看病，不少市民有这样的感受，头疼脑热去个医院，要检查多个项目、就诊后带回一堆药；手术患者感触更深，手术材料费太贵，动辄上万甚至十几万元。
实施医疗服务价格改革，把控制用药主动权交还医院，以调价引导医院合理用药、合理治疗，把药品、医用耗材价格水分挤出去。我市以“以腾定调、先腾后调”为理念，出台全省首个“向使用环节要空间”医疗服务价格调整方案。“腾”就是医院承诺减少药品、耗材使用，从而腾出价格改革空间；“调”就是调高（低）医疗服务价格，从而调整医院收入结构。
据了解，在此次医疗服务价格调整中，调高了手术、康复、护理等248项成本倒挂的人工技术服务项目费用；调低15项大型设备检查项目费用、97项检验项目费用，降低部分药品价格（二次议价），由医保基金等额补偿，以防范调价风险。比如门诊诊查费（挂号费），急诊、假日诊查费、护理费以及中医特色诊疗类项目有所上调，磁共振扫描、糖类抗原测定等检查检测费用和药品价格下降了。“数据显示，调价后总体医疗费用支出、看病均次费用过快增长势头得到有效控制，实现了改革的预期目标。”谢象岙说。
为确保医保部门“调价格”顺利推进、医院“腾空间”承诺有效兑现，我市创新资金管理模式，探索建立“调价资金池”，医院将医疗服务项目价格上调新增收入，扣减药品二次议价和医疗服务价格下降减少收入后的余额，按季划拨到调价资金池指定公共账户，经考核后再作二次分配，让“资金池”成为医院“腾空间”和医保部门“调价格”之间的“支付宝”，确保了“腾空间”“调价格”同步进行。截至今年6月，医共体内全部8家市级公立医院共上缴资金池2758.01万元。