一把手话发展

    瑞安市医疗保障局党委书记、局长

    池益华

    上线智慧医保系统、推动长护险落地、打造可持续发展医银合作共赢模式、构建风险防控新体系、全面推进医保支付方式改革、经办服务成功入选全国医保经办服务优秀案例……过去一年，市医疗保障局在市委市政府的领导下，在上级医保部门的指导下，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕全市和全局中心工作目标任务，转作风提效能，积极履行服务、管理、监管等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，充分发挥了医疗保险保障民生和稳定大局的作用，为全市人民看病就医报销提供了坚实保障，用实际行动交出一份成绩亮眼、群众满意的“民生答卷”。

    医保工作就是民之所需，我之所往，民之所盼，我之所向。新的一年，全局上下将牢守初心，勇毅前行，在“两个先行”创建新征程中展现医保担当。

    医疗保障水平是关乎民生幸福的重要“风向标”。

    党的二十大报告提出，健全社会保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。

    2022年，瑞安聚焦群众急难愁盼，以医保“温度” 提升“幸福指数”，将党的二十大精神和党中央的决策部署转化为医疗保障工作的生动实践，高效推动长护险落地、深化“医银合作”创新模式、助力打造共同富裕标志性成果……一项项用心用情的医保举措持续在瑞安落地生效，见证着瑞城百姓不断提升的幸福感、获得感、安全感。

    深度

    推动长护险落地

    破解“老有所护”的社会难题

    关键信息：13家护理服务机构、2家养老机构，受理评估申请644件

    【案例回顾】

    “我父亲今年87岁，瘫痪在家多年，一直靠保姆照顾，如今有了长护险，不仅节省了部分保姆费，还能得到更专业的护理，省心又省钱！”去年10月，家住老城区的万女士听说瑞安出台了长期护理保险政策，马上带着父亲的材料来到相关保险公司咨询、申请，通过失能评定后获得长护险居家护理服务。从去年11月开始，长护险护理员隔天就会出现在万女士家，帮老人翻身、洗发、按摩等。除了基础的护理，护理员还会陪着聊天，让老人身心愉悦。“平日里我们都忙于工作，对我父亲来说，长护险护理员带给他的不仅仅是照护，更是精神上的需要，如今他天天盼着护理员上门。”万女士说。

    【部门说】

    在人口老龄化加速的背景下，满足养老服务需求的重要性不言而喻。在这样的大背景下，“包裹着暖意”的长护险应运而生。长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务提供资金或服务保障的社会保险制度。

    长护险是解决失能人员长期照护服务问题的重要举措，是我市为应对人口老龄化、健全医疗保障体系作出的一项重要部署，将助推我市医养产业发展，破解“老有所护”的社会难题，有效提升群众的获得感、幸福感。

    2019年温州市区启动长护险试点工作，2022年试点范围从温州市区职工医保扩大到全市职工医保。我市积极响应温州工作部署，第一时间成立工作专班，落细落实长护险各项工作。建立相应的监督管理办法和细则，高质量完成长护险扩面提质工作，保障长期失能人员的基本护理需求；积极探索突破，倡导特色发展，不断培育本土专业护理机构，对护理机构实行定点协议管理，严格落实各项管理制度。截至2022年12月，瑞安共有13家护理服务机构和2家养老机构纳入长护险定点机构，共受理评估申请644件，375名失能人员评估结果为重度失能，组织开展22场共375名失能人员家属政策培训和警示教育。

    广度

    深化“医银合作”创新模式 服务送到群众心坎上

    关键信息：20项下沉事项、918名基层经办人员、72个网点

    【案例回顾】

    2022年10月，在瑞安市高楼镇宁益社区宁安村办公楼，村民朱岳凤在“村社医保专员”、村报账员张周英的帮助下，短短5分钟就办理了家庭共济医保业务。现场，朱岳凤还想办理医疗费用报销，因报销业务专业性强，张周英遂帮助其扫了扫一旁的农商政务客服二维码，预约了瑞安农商银行高楼网点的“医保共富专员”为其上门办理，并提前帮她打印了所需的证件复印件。令朱岳凤意外的是，才踏进家门十几分钟，来自农商银行高楼支行枫岭分理处的共富专员魏学俊就来到了家中，为其快速受理了医疗费用报销的业务。“这个‘一条龙’服务真是太好了！不仅把服务送到了家里，还送到了我们心坎上。”朱岳凤止不住地夸赞。

    如此便捷的服务来自于市医疗保障局的“贴心”部署。去年，该局在对瑞安全域医疗保障服务进行全面调研后，架构“县-镇街-村居”三级经办服务网络，落实县级医保服务有“专厅”、镇街有“专窗”，并联合瑞安农商银行选派300名金融专员联系村社，实现村居有“专人”。后续该局还聘请村报账员、联络员及三位一体丰收驿站站长作为“村社医保专员”，协助开展医保帮代办工作，让参保群众足不出户就能办好医保业务。“熟面孔”当上“村社医保专员”，不仅办事熟门熟路，与村民沟通更是畅通无阻，受到了大家的好评。

    【部门说】

    “医银合作”的触角延伸，为基层医保政策宣传、参保扩面、纾困调查等工作提供了有力保障。能充分发挥农商银行基层网点和专员队伍覆盖面更广的优势，更好地协助镇街开展参保扩面，避免有群众因漏保而导致因病致贫返贫现象，尤其可为远郊群众和老年群体提供更多便利。

    近年来，市医保局聚焦打造具有瑞安辨识度、可复制、可推广的“医银合作”工作样板，医保便利化改革成效凸显。全力搭建“县-镇街-村居”三级经办服务网络，逐步建成“1+23+72+N”的医保经办网格。纵向建成“市医保管理中心+23个镇街便民中心+514个村社代办点”医保经办服务网，横向建成“72个银行网点+多家定点医疗机构”医保经办服务圈，同时以“51个城乡联络员”为基础打造特殊群体帮扶链。从2019年最初的“3项下沉事项、17名基层代办人员、11个网点”到如今的“20项下沉事项、918名基层代办人员、72个网点”，大部分经办事项在镇、村社、银行网点均可办理，实现服务入基层，拓宽参保缴费渠道，助力参保扩面工作取得实效。此外，引入共富专员助力参保扩面，发挥300名农商银行共富专员力量，充分利用其熟悉村社优势，精准定位扩面对象，协助村社做好城乡医保和益康保参保扩面工作，创造更多互利共赢新机遇。

    温度

    织牢织密医疗保障网 共富路上一个都不掉队

    关键信息：“温州益康保”报销额17.9万元、部门救助帮扶额15.2万元、一事一议救助额12.1万元

    【案例回顾】

    2022年1月18日下午，寒意料峭，但对于塘下镇前进村村民池某来说，却暖意融融。这天，由温州市医保局、瑞安市医保局、人保财险温州市分公司、人保财险瑞安支公司组织的“温州益康保”暖心送赔款活动，走进前进村，给他送来了1144159.44元赔付款和慰问品。对于池某的家庭，这笔“巨款”，无异于雪中送炭。2020年7月，池某的妻子潘某经体检确诊为骨髓增生异常综合征，2021年1月前往江苏的一家医院做手术，目前正在康复中。高额的医疗费用，像重山压在池某一家的身上。尽管医保已报销了近70万元，但剩余的费用仍不轻。2021年4月，池某听闻首款由政府引导的全民商业补充医疗保险产品“温州益康保”上线，就立马给自己和妻子参保了。“花小钱保大病，图个心安。”2021年11月，池某来到市政务服务中心咨询“温州益康保”报销事项，让他没想到的是，妻子的这场大病，竟能获赔百万元。“大额的治疗费用支出压得喘不过气。感谢政府推出‘温州益康保’，就是生病了也可以参保，让我们的负担减轻了不少。”池某的话里满是感激。

    【部门说】

    “温州益康保”不以营利为目的，具有投资门槛低、缴费方便、性价比高、含金量足、结算理赔快等五项优势，致力于化解群众“因病致贫、因病返贫”的风险，筹措保费除必要运营成本，92%全部用于保障赔付，真正做到最大限度惠及广大重病高费用的群体，为瑞安打造幸福感城市注入新动力、增加新活力。

    “因病致贫”“因病返贫”等事例，在现实生活中时有发生。2022年，市医保局聚焦困难人群这一关键群体，织牢织密医疗保障网，切实解决看病难看病贵、因病致贫返贫等问题，实现困难群众资助参保、医疗救助、高额费用化解100%，确保共富路上一个都不掉队。截至2022年12月，我市救助经多重保障后自负费用仍超5万元以上的高额医疗费用困难群众达25人，其中“温州益康保”报销额17.9万元，部门救助帮扶额15.2万元，一事一议救助额12.1万元。全力推进困难群众“医疗救助一件事”改革试点工作，谋划建立具有推广价值的瑞安“慈善共富基金” 模式，提高困难群众综合保障率，建立防范化解病贫长效机制，并探索对全市低收入人群进行慈善医疗救助和困难慰问，积极引导社会人士参与到低收入人群救济工作中去。